- התלונה המרכזית
- תיאור מדויק של הקושי והסימפטומים הנלווים, שהמטופל ייספר בצורה כמה שיותר תיאורית ומורחבת איפה קשה לו
- עוצמת הבעיה, שכיחות של סימפטומים או מצוקה, מתי זה התחיל
- תופעות פיזיולוגיות?
- איך התמודד עם זה עד עכשיו?
- לפעמים אדם סובל אבל יש לו גם סוג של "רווח משני" מהסיטואציה, אפילו בתוך דיכאון. הרווח המשני מהווה קושי בטיפול, ולכן חשוב שנזהה אותו (למה קושי? כי למטופל יהיה קשה, במודע או לא במודע, לוותר על הרווח, וכך לא תהיה התקדמות ממשית).
- רקע התפתחותי: תולדות חיים בהרחבה (פחות מעמיקים בכך במסגרת CBT). משפחה, ילדות, התבגרות ובגרות. כאן מתעכבים על שלבי מעבר שמהווים שלבי תפר רגישים.
- היסטוריה רפואית. לפעמים מטפלים שוכחים לחבר בין נפש לגוף.
- חשוב לחוש את האדם: הוא מוסר מידע בקלות? צריכים לחלוב אותו? הוא משתף מידי וצריכים לעצור אותו?
- חשוב לשאול על אירועים חריגים, לא רק על היסטוריה רפואית. טראומה, אלימות, ניסיון אובדני. התעללות נפשית/פיזית/מינית.
על בסיס אינפורמציה זו מפתחים השערה קלינית ראשונית – תמונת אישיות שמתבססת על חומר שנאסף ומסבירה את ההתנהגות של האדם ונסיבות התפתחות הבעיה.
האבחנה הפסיכולוגית חשובה מאין כמוה! אם לא נבצע את שלב זה נכון, אנחנו עשויים לתת למטופל אבחנה לא נכונה ובהתאם טיפול שלם לא נכון.
אינפורמציה רפואית ופיזיולוגית מאוד חשוב להכיר כדי לעשות אבחנה מבדלת בין מצב נפשי למצב רפואי (כמו דיכאון לעומת השפעות שקשורות בתת-פעילות של בלוטת התריס, לדוגמא. תת-פעילות כזו מאופיינת בתסמיני דיכאון ופתירה ע"י תרופות, אבל הדיכאון כאן הנו סממן של הפרעה אחרת ואינו הפרעה כשלעצמו).
- ישנן הפרעות נפשיות שמלוות בסימפטומים פיזיים, שלשם הערכתם נדרש רופא. למשל: הפרעות אכילה (תפקודי כבד, קצב לב, משקל), התמכרויות, כאבים לא מוסברים.
- ישנם מצבים רפואיים המולידים סימפטומים נפשיים, חשוב להכיר את הרקע.
אבחון נוירו-פסיכולוגי: זיהוי סימפטומים שאינם על רקע רגשי אלא על רקע נוירולוגי/התפתחותי: פגיעות בתפקודים מסוימים במוח – פגיעות ראש, הפרעות קשב וריכוז, אספרגר, קשיים בתפיסה מוטורית.
בדיקת סטטוס מנטאלי:
- תצפיות:הופעה, התנהגות, מוטוריקה, גישה (איך המרואיין מתייחס למראיין), ביטויים רגשיים.
- בדיקות:אוריינטציה של זמן ומקום, דיבור, תפיסה וחשיבה – ביקורת מציאות, שיפוט, קשב וריכוז, זיכרון, אינטליגנציה, מצב רוח.
לסיכום – הריאיון הקליני
- התלונה המרכזית– למה המטופל הגיע לטיפול
- היסטוריה התפתחותית, רקע משפחתי ואישי + היסטוריה רפואית
- טיפולים בעבר– האם כבר היה בטיפול בעבר ואם כן מה היה שם
- אובדנות ואלימות
- סטטוס מנטאלי– ביקורת מציאות, מצב קוגניטיבי תקין/לא תקין
- אבחנה על פי ה-DSM-5 / ICD– חשוב שהאבחנה תהיה מבוססת מחקר
- המלצות לטיפול
סוגי ראיונות: פתוח, מובנה ומובנה למחצה
- ראיון קליני פתוח דינאמי מאוד, תלוי במטפל ובמטופל, נוגע במגוון תחומים, ספונטאני יותר, דיאלוגי.
- ראיון קליני מובנה שימוש במחקר או בעבודה קלינית. ראיון המכוון להגיע לאבחנה לפי DSM או ICD. שימוש בשאלונים מפורטים כדי להגיע לאבחנה ולעשות גם אבחנה מבדלת. התקדמות לפי "עץ החלטות", לדוגמא. השאלון הראשון מכוון לאבחון סינדרומים והפרעות, והשני – להפרעות אישיות. ניתן לכמת את המידע לערכים כמותיים ולהשוות למטופלים אחרים.
- יש ראיונות מובנים לכל סוג של הפרעה – נקרא SCID Structured Clinical Interview for DSM
- יתרונות מהימנות גבוהה בין מראיינים. מתאים להעברה ע"י מראיינים פחות מנוסים, לעומת ראיון פתוח בו צריכים הרבה יותר ניסיון. בנוסף הרבה יותר "כמית" עבור מחקרים.חסרונות עלול להקשות על יצירת קשר ובניית אמון, לא בהכרח רואה את כל התמונה הכוללת ומפספס פרטים.
תצפית התנהגותית
מה זה אומר? מתבוננים על המטופל בתוך מסגרת חייו היומיומית.
- ללמוד על התנהגות המטופל בסביבות שונות
- יעיל מאוד באבחון וטיפול בילדים – תצפית בגן ובביה"ס.
- בבתי חולים פסיכיאטרים – תצפית על התנהגות המאושפזים במסגרות שונות במחלקה, נקרא "הסתכלות".
- תצפית אישית – שאלונים בהם אדם עוקב אחר התנהגויות שלו במהלך יום או שבוע (ניהול יומן על בסיס יומי).
- כלי אבחון בטיפול זוגי (Gottman) – לתת לזוג מטלה ובאותו זמן הם מצולמים. בצילום עולים דפוסי תקשורת, התנהלות זוגית ועוד.
שאלוני דיווח עצמי
- נפוצים מאוד, כלי זול ויעיל.
- נבדקים ממלאים בדר"כ ביושר.
- השאלון חייב להיות מהימן– כלומר יש בו חזרה פנימית על פריטים בניסוחים שונים כדי לוודא שהמטופל אכן עקבי עם תשובותיו, ומכאן ניתן לסמוך על השאלון.
- השאלון חייב גם להיות תקף. הוא צריך למדוד את מה שרצינו למדוד.
- מתייחסים להפרעות ספציפיות – שאלון דיכאון, שאלון חרדה, שאלון מצוקה כללי ועוד.
- לדוגמא השאלון של Beck על דיכאון –Beck Depression InventoryBDI. עולה שלכולנו יש מידי פעם מחשבות "מצוברחות" ולכן יש ציון נורמטיבי לכולם כמו 9 מתוך 60, ואם מישהו מקבל 0 יש חשד שהוא מילא את השאלון באופן לא מהימן, זו תוצאה קיצונית מידי שמציגה מציאות טובה מידי.